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※【ご注意】パソコンからのメール返信となりますので、迷惑メールなどの設定を解除していない場合、届かないことがあります。 受信設定にて「@dr-fukaya.com」の許可をお願いいたします。

相談メールの送り方

STEP1口元の写真を撮影する
(必須) 上下の前歯が見えるような正面画像を1枚撮影してください。
(任意) 他に自分が気になっている部分があれば、その部分の写真も撮影してください。写真は5枚まで送信できます。
STEP2下記フォームに「名前」、「年齢・性別」、「相談内容」を入力する
相談内容例

上の前歯が出っ歯です。インビザライン治療はできますか?
差し歯が1本ありますが、矯正治療できますか?
だいたい、どれくらい期間がかかりますか?

STEP3STEP1で撮影した写真を添付して送信する

    お名前※必須

    フリガナ※必須

    メールアドレス※必須

    メールアドレス確認用※必須

    性別※必須

    年齢※必須

    写真選択

    写真(正面)

    写真(その他)

    写真(その他)

    写真(その他)

    写真(その他)

    相談内容

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    無料カウンセリングのご案内

    当院では、みなさまのお悩みや疑問・不安などにお応えするため、カウンセリングはすべて無料でご対応させて頂いております。
    無理な勧誘等は一切ございません。治療に必要な料金の見積りもすべて無料で発行致します。
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